Dileme o razvojnoj disfaziji
Kasno progovaranje kod dece je postalo uobičajeno, a sve veći broj dece dobija dijagnozu razvojne disfazije. Znamo da je po simptomima slična autizmu. Šta to znači i kakve su mogućnosti tretmana? Šta kaže nauka i kakva su nam iskustva iz prakse. U ovom članku o razvojnoj disfaziji diskutuju prof.dr Nenad Glumbić, dr Violeta Nestorov i dr Stevan Nestorov.
– Disfazija, odomaćen termin u našoj literaturi i svakodnevnoj praksi, u svetu je uglavnom zamenjen sintagmom specifični jezički poremećaj (specific language impairment – SLI), ističe prof.dr Nenad Glumbić, profesor na Fakultetu za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju i saradnik Centra za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov.
Zašto baš specifični? Da li to znači da deca sa SLI imaju samo jezički poremećaj, praćen neskladom između skorova na verbalnim i neverbalnim testovima inteligencije?
– Trebalo bi da je tako. A nije.
Prof. dr Glumbić navodi da deca sa SLI nemaju samo poremećaj u domenu govorno- jezičkog funkcionisanja. Zakasnela pojava simboličke igre, odložen razvoj teorije uma, stereotipni pokreti, deficiti u oblasti recipročnih socijalnih interakcija (da navedemo samo neke od dodatnih simptoma), prilično ugrožavaju koncept specifičnog jezičkog poremećaja. Zato neki autori (npr. Bishop et al., 2017) predlažu upotrebu sintagme „razvojni jezički poremećaj“ (developmental language disorder – DLD).
– Novom sintagmom trebalo bi obuhvatiti svu decu koja odgovaraju našoj tradicionalnoj predstavi o specifičnom poremećaju jezika, čak i onu čiji je IQ niži od 85. Dakle, zamišljena vrednost količnika inteligencije ispod koje nekome „nije dozvoljeno“ da ima disfaziju ovim predlogom se ukida.
Kako smo uopšte došli do koncepta specifičnosti u oblasti jezičkog poremećaja?
– Pokušaću da parafraziram Nancy Volkers (2018), kaže prof.dr Nenad Glumbić, ona zamišlja sledeći scenario: „U nekoj nomadskoj, lovačkoj zajednici, u kojoj je za preživljavanje veoma važno da pretrčite jednu milju za deset minuta, primećeno je da neka deca to ne mogu da urade bez jasnog razloga. Nisu ni gojazna, ni ometena u razvoju, s njihovom motorikom je sve u redu… Pa šta se desilo? Mora biti da ta deca imaju specifični poremećaj brzog trčanja. Dobro, ali ima i gojazne dece i one sa motoričkim poremećajima, koja ne mogu da trče dovoljno brzo. Da li i ona imaju specifični poremećaj brzog trčanja? Ne, zaboga! Ovaj termin se odnosi samo na decu koja ne trče brzo bez jasno vidljivog razloga. Nama je potreban ovaj termin da bismo postavili ispravnu dijagnozu i da bismo im pomogli na pravi način“. – Zvuči poznato?
Kao jedan od najvećih stručnjaka za autizam na našim prostorima prof.dr Glumbić smatra da bez obzira na to kako ćemo nazvati ovaj poremećaj, ostaje otvoreno pitanje njegove veze s poremećajem iz spektra autizma. – Prema tradicionalnom shvatanju reč je o dva zasebna klinička entiteta. Disfazija je dominantno jezički problem na planu fonološke i morfo-sintaksičke organizacije, dok je deficit pragmatske kompetencije osnovno obeležje autizma. Međutim, u praksi je nekada teško razlikovati jezičke profile dece sa navedenim poremećajima. Tako je grupa španskih autora poredila jezičke profile tri grupe ispitanika: decu sa autizmom, decu sa specifičnim jezičkim poremećajem i kontrolnu grupu ispitanika (Ramírez-Santana et al., 2019). Očekivano, obe kliničke grupe su se značajno razlikovale u odnosu na kontrolnu grupu. Međutim, nije nađena statistički značajna razlika u jezičkim profilima dece sa autizmom i dece sa specifičnim jezičkim poremećajem. Nije retkost da deca imaju „mešane simptome“ koji nam čas liče na autizam, a čas nas navode na zaključak da je u pitanju jezički poremećaj. Istraživanja pokazuju da rođaci dece sa autizmom češće imaju poremećaje jezika od ispitanika koji nisu ni u kakvom srodstvu sa osobama sa autizmom. Ovakvi nalazi, po rečima prof.dr Glumbića, pre bi ukazivali na kontinuitet između dva poremećaja, nego na jasne granice. Pitanje diferencijalne dijagnoze i dalje pokreće žučne debate, možda nešto više u naučnoj zajednici, nego kod kliničara i praktičara. Važno je uvek imati na umu da definitivna dijagnoza nije preduslov za primenu rane intervencije.
Kakva su nam iskustva iz prakse?
Dr Violeta Nestorov kao logoped sa dugogodišnjim iskustvom ističe da se deca sa razvojnom disfazijom razlikuju u ispoljavanju kliničke slike. Kod neke dece su simptomi blagi i ogledaju se, na primer, u agramatičnom govoru. S druge strane, određeni broj dece sa dijagnozom disfazije ima i poremećaje u socio- emocionalnom i psihomotornom razvoju. – Kada se sve sagleda možemo reći da je razvojna disfazija poremećaj u rastu i razvoju koji je zaista komplikovan i koji zahteva ozbiljan tretman. Ni jedno dete sa razvojnom disfazijom nije isto, pa samim tim ne postoji ni univerzalno uputstvo za tretman i pristup. To je važno i za stručnjake i za roditelje. Najznačajniju ulogu igra iskustvo tima koji pruža tretmane i saradnja sa porodicom.
Često se dešava da kada dete dobije dijagnozu razvojne disfazije roditelji ne shvataju ozbiljnost poremećaja i neophodnost za tretmanom, ističe dr Stevan Nestorov, defektolog. Roditelji prvo pribegavaju različitim uputstvima koja se mogu naći na internetu, tretman izostaje, vreme se gubi, a simptomi se učvršćuju i postaju izraženiji. Roditelji dece koja imaju dijagnozu autizma po pravilu odmah dolaze u potrazi za tretmanom kojim možemo da ublažimo poremećaj iz spektra autizma. – Dešava nam se da tokom logopedskog i defektološkog tretmana kod deteta sa dijagnozom autizma počnemo da primećujemo znake koji nisu karakteristični za autizam i da dete počinje brže da napreduje. U poslednje vreme dvoje dece koja su nam došla sa dijagnozom autizma, posle dve godine intenzivnih tretmana, više nema dijagnozu autizma. Simptomi koji su tada postojali se više ne uočavaju jer se kod deteta razvila igra, razvila se komunikacija, stereotipije su se izgubile. To ne znači da smo „izlečili“ autizam, već da to ni nije bio poremećaj iz spektra autizma već razvojna disfazija (specifični jezički poremećaj ). O pitanju diferencijalne dijagnoze je upravo govorio prof.dr Nenad Glumbić koji u našem Centru pruža ekspertsko savetovanje.
Dr Violeta Nestorov takođe smatra da je bez obzira na dijagnozu potrebno obezbediti ranu intervenciju, ali da je i pored uspešnosti tretmana na ranom uzrastu potrebno nastaviti sa podrškom i na starijem uzrastu jer se posledice razvojne disfazije često odražavaju i na usvajanje školskih znanja i veština. – Poručila bih roditeljima da svoje dete ne upoređuju sa drugom decom jer je svako dete različito. Čim posumnjate da postoje problemi u govorno- jezičkom razvoju, u igri i ponašanju javite nam se odmah! Takođe, kada je u pitanju razvojna disfazija, roditelj ne može da bude logoped i saveti koji se mogu naći na internetu nisu od velike koristi. Kako roditelj može da se angažuje? Roditelj uz uputstva koja dobija od nas može kod kuće da koristi sve svakodnevne situacije kao sredstvo za stimulaciju deteta i za sticanje iskustva. Roditelj treba da radi na razvoju funkcionalnih veština deteta, da radi na razvoju komunikacije, da omoguću detetu da se igra i da komunicira sa drugom decom i sa odraslima. Roditelj mora da skloni dete od televizora, računara, telefona… Deca sa razvojnom disfazijom su često opčinjena ekranima, odnosno „ekranizovana“.
Kako izgleda logopedski i defektološki tretman razvojne disfazije u Centru za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov?
Naš tim radi na prirodnoj stimulaciji progovaranja dece, na popravljanju pažnje, stimulaciji saznajnog razvoja, psihomotorike, komunikacije… U našem Centru primenjujemo naučno zasnovane intervencije kako bi kroz sveobuhvatan pristup pomogli deci najmlađeg uzrasta da razviju svoje potencijale.
Naše metode primenjujemo kroz igru sa detetom, a to dovodi do neuropsihološke stimulacije i do sazrevanja struktura psihomotorike. Tretman razvojne disfazije se na ranom uzrastu nikako ne može sprovoditi za stolom i uvežbavanjem imenovanja pojmova na sličicama. Govor će se razviti kada dete upozna svoje telo, razviće se kroz pokret, iz života, iz doživljaja, iz želje i iz iskustva. Što tretman ranije počne, rezultati su bolji. Roditelji su aktivno uključeni u tretmane koje sprovodimo. Roditelji prisustvuju tretmanu i obučavaju se kako da usklade pristup kod kuće jer tokom nedelje dete kod nas ima 2-3 tretmana, a ostatak vremena provodi kod kuće ili vrtiću.
Za tretman razvojne disfazije ili za “progovaranje” ne postoji tehnologija, aparat, lek, napitak, niti bilo šta drugo što može da pomogne osim metoda koje smo opisali. Iako to sve može da zvuči lepo, jednostavno ili savremeno, ipak, problem se može rešiti samo radom. U našem Centru primenjujemo isključivo intervencije koje su zasnovane na dokazima, odnosno metode koje su naučno utemeljene.
© Glumbić N., Nestorov V., Nestorov S., Centar za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov, 2021