Napadi besa, bacanje po podu, vrištanje, udaranje glavom o pod, udaranje roditelja… jednim imenom sve to su ponašanja dece koja su nam svima izazov ili tradicionalno rečeno problem. Na stručnom skupu posvećenom izazovnim ponašanjima dece sa smetnjama u razvoju koji je organizovalo Društvo defektologa Vojvodine, stručni rad na temu „Reedukacija psihomotorike i izazovna ponašanja dece sa smetnjama u razvoju“ izložili su dr Violeta Nestorov i dr Stevan Nestorov. Njihovo izlaganje je osnova za ovaj članak, a na dodatna pitanja odgovore daje i naš saradnik dečiji psihijatar dr Duško Stupar.
„Izazovna ponašanja dece“ su sva ona ponašanja koja nisu prihvatljiva i koja označavamo i opisujemo različitim nazivima: nepoželjno ponašanje, neposlušnost, problematično ponašanje, uznemirenost, samopovređivanje, agresivnost, autoagresivnost, bežanje.. odnosno opisujemo ono što vidimo u ponašanju dece kao nešto što nije poželjno i što bismo želeli da se ne dešava.
Roditelji dece najmlađeg uzrasta nam dolaze zbog govorno-jezičkih problema kod dece, ali već na prvom pregledu se ispostavi da su zabrinuti zbog toga što dete ima napade besa, učestalo vrišti i plače bez jasnog povoda, baca se po podu, udara glavom o pod, lomi predmete, baca hranu, udara roditelje i slično, ističe dr Violeta Nestorov, logoped i psihomotorni terapeut.
Potkupljivanje deteta nije dobro
Ova ponašanja nisu nastala tokom jednog dana, nisu nužno posledica određenih smetnji u razvoju i najčešće su prethodno bila potkrepljivana različitim potkrepljivačima što određenu situaciju čini veoma složenom i kompikovanom.
Klasičan primer pogrešnog pristupa je sledeća situacija:
Dete leži na podu i vrišti. Neće da ustane i da krene na zahtev odraslog. Onda odrasli pribegava „potkupljivanju“, vadi iz torbe kesu keksa i kaže: „Hajde, vidi, ustani pa ću ti dati keks!“. Tako smo detetu poslali poruku: „Sledeći put vrišti još jače pa ćeš dobiti puno keksa!“.
Ali, nije problem samo u keksu, već u tome što dete počinje da koristi takav model za sve situacije kada nešto želi da dobije ili da nešto izbegne. Na žalost doći će momenat kad ni keks niti bilo šta drugo neće moći da pomogne da se ponašanje deteta reguliše. Ovakvom pogrešnom pristupu pribegavaju i roditelji ali i stručnjaci koji se bave decom jer je tako trenutno lakše, smatra dr Stevan Nestorov, defektolog i psihomotorni terapeut.
Dr Nestorov: Roditelji dece sa neurorazvojnim poremećajima skoro uvek na isti način upadaju u proces potkrepljivanja (podsticanja) neprihvatljivog ponašanja. Na primer, deca sa poremećajima iz spektra autizma već oko 15 meseci života počinju da iz svoje ishrane isključuju određene namirnice. Vremenom se lista namirnica koje neće da jedu proširuje i dete pljuje hranu ako oseti i tragove određene namirnice. Roditelj će sve pokušati kako bi nahranio dete i tada se vrlo često uvode mobilni telefoni, slatkiši i razni drugi potkrepljivači koji vremenom u životu deteta postaju jedini cilj. Probirljivost u ishrani se javlja i kod dece tipičnog razvoja, a najgore je kada roditelje pita dete starosto dve godine – Šta bi želeo da jedeš?
Uzroci za pojavu ovih ponašanja leže pre svega u deficitima u govorno-jezičkom razvoju, dok drugi kanali komunikacije nisu uspostavljeni. Takođe i kognitivni deficit igra podjednako važnu ulogu. Bura emocija dolazi do vrhunca u školskom uzrastu usled hormonskih promena tokom puberteta. Razdražljivost kod dece se javlja i usled nedovoljno brzog sazrevanja funkcija samoregulacije što za posledicu ima nisku samokontrolu. Neurobiološki/neurofiziološki faktori (glad, žeđ, određeni mirisi, jako svetlo) su takođe uzrok za pojavu razdražljivosti i nepoželjnih ponašanja kod dece. To su unutrašnji činioci koji se moraju prepoznavati i na koje tretmanom treba delovati.
Kod dece sa neurorazvojnim poremećajima možemo da očekujemo i mi znamo kada će se neko od nepoželjnih ponašanja pojaviti i ispoljiti. Za to se pravilnim pristupom i tretmanom treba pripremati kako bi oblik ispoljavanja bio što blaži i prihvatljiviji. Na žalost u praksi se dešava da dete sa smetnjama u razvoju u adolescenciji ispoljava veliku agresiju prema roditeljima i drugim odraslima koji se bave detetom.
Neki uzroci ne zavise od deteta nego do nas
Spoljašnji činioci su takođe važni i odnose se na uslove, ritam i vrstu dnevnih aktivnosti dece. Evidentna je praksa da deca smetnjama u razvoju veći deo školskog dana provode u sedećem položaju izložena nastavnim predmetima poput hemije, matematike ili stranih jezika.
Jedna majka je nedavno iznela svoju zabrinutost sledećim rečima:
„Moje dete koje nema razvijen govor i ne zna da iskaže potrebu ako ga nešto boli ili je gladno u srednjoj specijalnoj školi po rasporedu časova šesti čas ima filosofiju. To im je neki izborni predmet! Osim toga imaju i praksu u nekoj radionici gde samo sede jer nastavnik ne sme da im da alat jer neko može da se povredi ili da povredi druge učenike. Stvarno ne znam kako da im objasnim da treba da im osmisle neke aktivnosti jer me stalno zovu da ga vodim kući kad je uznemiren i napada ih. Predložili su da bi trebalo da uzima neku terapiju ali ja mislim da on nije za terapiju jer kad idemo vikendom na neke aktivnosti u Udruženje, baš to voli i rado ide“.
Ono što je neverovatno je da i u specijalnim školama postoji struktura dana organizovana po nastavnim predmetima i časovima koji traju 45 minuta. U situaciji kada dete ne razume to što mu se nudi, očekivano je da će naći način da dobije pokret, da dobije šta želi ili da nešto izbegne. Dete zapravo nepoželjnim ponašanjem šalje poruku da želi da pobegne iz te situacije u kojoj ne može da učestvuje. Insistiranje da deca sa smetnjama u razvoju sede u školskim klupama i da provode najveći deo dana u scenografiji koja liči na školu nadražuje decu i dovodi ih u stanje frustracije. Posledica je autoagresivno ili agresivno ponašanje koje onda zovemo izazovno ponašanje.
Deca sa autizmom teško prihvataju promene i promene ritma i to je jedan od simptoma autizma koji se kroz tretman i određene intervencije ublažava. Zato je vrlo teško stvoriti adekvatne uslove kada se u školama aktivnosti ne prekidaju i ne smenjuju onda kada su prirodno završene nego kada posle 45 minuta zazvoni školsko zvono. Struktura časa od 45 minuta više nije adekvatna ni za jedno dete, a posebno ne za dete sa autizmom. Kroz studijske posete velikom broju zemalja, a posebno kroz posete Finskoj, upoznali smo se sa fleksibilnim nastavnim aranžmanima koji prate interesovanja i potrebe sve dece.
Decu sa autizmom uznemirava nepredvidivost, previše ili premalo stimulacije, dosada i nerazumevanje onoga što se nudi detetu, uznemiravaju ih određeni zvuci ili mirisi, uznemirava ih prekidanje aktivnosti i prekidanje njihovih stereotipija. Dete treba razumeti i stvoriti mu osećaj sigurnosti koji je preduslov za stabilno ponašanje. Detetu treba omogućiti kanal komunikacije, na primer uz pomoć komunikacije pomoću slika primenom različitih sredstava asistivne tehnologije.
Kada krene pubertet sve se komplikuje
I onda kada dete upadne u stanje frustracije, najčešče u višim razredima osnovne škole kada krenu hormonske promene, roditelji i zaposleni u školama se osećaju bespomoćno.
Kada učenici imaju nepoželjna stručnjaci koje rade sa njima postaje uznemireni jer svojim dosadašnjim tehnikama rada više ne mogu da utiču na ponašanje dece. Nastavnici budu uznemireni pa se neretko mogu čuti njihovi uzdasi i komentari: „Ovo je strašno; Oni su nemogući; Ja ne znam šta više da radim“. Ta uznemirenost nastavnika govori detetu svojim emocijom da tu postoji neka nestabilnost i to uvodi i dete u stanje još veće uznemirenosti koje se teško može kontolisati. Kada su tako komplikovane situacije u pitanju i kada više nema vremena i mogućnosti da se ponašanje modifikuje onda su na osnovu mišljenja dečijeg psihijatra lekovi od velike pomoći.
Pravilan pristup i korišćenje metoda zasnovanih na dokazima može pomoći ali se u praksi te tehnike nedovoljno koriste
Prof.dr Nenad Glumbić, konsultant u Centru za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov je u koautorstvu sa prof.dr Branislavom Brojčinom i prof.dr Mirjanom Đorđević objavio monografiju „Specijalna edukacija zasnovana na dokazima: bihevioralne tehnike“ u kojoj obrađuje prakse zasnovane na dokazima. Tradicionalni načini rada često su nasleđeni kao praksa određene škole mišljenja ili, čak, sasvim specifične ustanove. Kako autori smatraju, nedopustiva je pojava da se u našim uslovima izbor određenog metoda rada u obrazovnim, socijalnim i zdravstvenim ustanovama još uvek bazira na intuitivnim pokušajima, ličnim sklonostima i ubeđenjima defektologa, nastavnika i terapeuta, a izuzetno retko na rezultatima relevantnih istraživačkih projekata. U monografiji su opisane osnovne bihevioralne tehnike kojima se utiče na povećavanje ili smanjivanje verovatnoće određenih oblika ponašanja – potkrepljenje, kažnjavanje i gašenje.
Preporučujemo dodatne edukacije zaposlenih u raznim ustanovama za primenu metoda koje preporučuju stručnjaci koji se bave ovom problematikom. Potrebno je izbegavati primenu pseudonaučnih metoda.
Primena tehnika i principa reedukacije psihomotorike po modelu prof.dr Svetomira Bojanina
Kada govorimo o izazovnim ponašanjima dece sa smetnjama u razvoju primena tehnika i principa reedukacije psihomotorike po modelu prof.dr Svetomira Bojanina u velikoj meri može delovati preventivno i korektivno. Detetu sa smetnjama u razvoju ne možemo govorom objasniti naše namere i zato kroz reedukaciju psihomotorike dete treba da nauči šta mu drugi govori kroz svoje telo, šta mu govori svojim emocijama. I deca sa najkompleksnijim smetnjama u razvoju jesu svesna i mogu da tumače emocije koje imaju osobe oko njih.
Reedukacija psihomotorike po modelu prof.dr Svetomira Bojanina se u Centru za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov od početka sprovodila pod supervizijom profesora Bojanina koji je utemeljivač ove metode na našim prostorima. Od njega smo učili, unapređivali metodu do današnjeg oblika i to na obuci koju održavamo prenosimo budućim reedukatorima psihomotorike. Prenosimo svima da reedukacija psihomotorike, iako koristi telo i pokret, ima potpuno drugačiji cilj i tehnike od fizioterapeutskih vežbi, gimnastičkih vežbi, motoričkih poligona i slično. U reedukaciji psihomotorike je ključna emocija koja pokreće sve ostale oblasti razvoja deteta. Emocije su ključne i kao važna komponenta celokupnog psihomotornog razvoja prethode mislima i prethode pokretu. Ove oblasti su trajno povezane i čine psihomotorni sistem.
U Centru za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov reedukaciju psihomotorike shvatamo kao tretman odnosom, pokretom, pogledom i dodirom pa zahvaljujući tome planiramo tretman kako bismo doveli dete do toga da se organizuje u prostoru i u vremenu, da zna “ko sam ja”, da ima razvijenu predstavu o svetu i da razume ono što ga okružuje i šta se od njega očekuje. Sve to su temelji bez kojih se ne mogu sprovoditi sadržaji školskih programa.
Izlazak iz „začaranog kruga“ je moguć!
Izlazak iz „začaranog kruga“ je moguć kroz komunikaciju pokretom, kroz stvaranje pozitivne atmosfere bez pritisaka, kroz vežbe reedukacije psihomotorike u kojima je emocija organizovana u ritmu i u razmeni sa drugim. Dete sa smetnjama u razvoju će odgovoriti pozitivnim znacima koje šalju drugi ljudi, i tako se stvara afektivni ambijent koji stvara osećaj sigurnosti koji je preduslov za stabilno ponašanje.
Dr Stevan Nestorov: U saradnji sa roditeljima koji kod nas dovode decu na tretmane najvažnije nam je da se stvori i održi ta pozitivna atmosfera bez pritisaka jer se negativne emocije prenose na decu, a tretman tada ne može da bude uspešan.
To smo objašnjavali jednoj majci koja je po preporuci defektologa dovela dete kod nas. Povod za razgovor sa njom je bio to što je kada je naša koleginica završila tretman majka rekla:
„Molim Vas, tretman još nije završen. Imate još tri minuta da radite i insistiram da se tretman ne skraćuje“.
Na žalost i pored velikog truda vremenom smo videli da majka ne može da razume značaj emocije i dobrog odnosa na relaciji roditelj-dete-terapeut.
Zašto roditelji odlažu da se jave za pomoć?
A sada, da se vratimo na početak. U praksi vidimo da roditelji kao da ne primećuju probleme u ponašanju svoje dece od najranijeg uzrasta, bez obzira da li je u pritanju dete tipičnog razvoja ili dete čiji razvoj kasni. Roditelji nam dođu zbog teškoća u razumevanju govora ili problema u psihomotornom razvoju dece i tada otkrijemo niz problema koji zahtevaju konsultaciju sa psihologom ili dečijim psihijatrom.
Konsultant u našem Centru, dečiji psihijatar dr Duško Stupar smatra da jedan od glavnih razloga odlaganja javljanju dečijem psihijatru jeste neprepoznavanje da dete ima problem. Ovo se najčešće odnosi na roditelje sa decom sa neurorazvojnim problemima (kašnjenje u razvoju govora, poremećaj pažnje sa hiperaktivnošću, poremećaj iz spektra autizma, poremećaj intelektualnog razvoja itd.). Problemi koje dete ispoljava često se opravdavaju kao deo normalnog razvojnog puta, bilo u sklopu ranog razvoja ili puberteta.
Kako dolazi do problema u ponašanju i na kom uzrastu se problem može prepoznati?
Ovde se postavlja pitanje kako razlikovati dečji nestašluk, koji je normalna pojava u dečjem razvoju, od problematičnog ponašanja. Dečiji psihijatar dr Duško Stupar smatra da bi se odgovor mogao pronaći u pogledu intenziteta takvog ponašanja, ali još važnije u pogledu vremenskog trajanja samog problematičnog ponašanja; nestašluk pokazuje tendenciju ka smanjenju intenziteta ili potpunom iščezavanju kako dete odrasta.
Moralne norme i emocionalna iskustva ’’utiskuju se’’ u dete od najranijeg uzrasta od strane osoba koje su u najbližem detetovom okruženju. Naravno, treba napomenuti i uticaj genetske predispozicije.
Dete najviše uči putem posmatranja, imitiranja, isprobavanja i ponavljanja radnji osoba iz okruženja (učenje po modelu), a tu se prvenstveno misli na roditelje/staratelje deteta. U kasnijoj životnoj dobi donekle je značajan i uticaj vršnjaka, vaspitača, osoba u školskom okruženju i drugo.
Koji su riziko faktori za ispoljavanje problema u ponašanju?
Stoga, ako izuzmeno određene teškoće u razvoju, neki od riziko faktora za ispoljavanje problema u sferi ponašanja su: neadekvatno prepoznavanje i zadovoljavanje potreba deteta, nedostatak pažnje, nedostatak topline u porodici i disfunkcionalni odnosi u porodici, nasilno ponašanje prema detetu, nasilno ponašanje među bliskim osobama, nedostatak roditeljskog nadzora i discipline, nepostojanje strukture i doslednog vaspitnog stava roditelja/staratelja i slično, ističe dr Duško Stupar.
Dr Stupar smatra da se problemi u ponašanju kod dece mogu prepoznati već na uzrastu od druge godine života, i oni su uglavnom posledica neadekvatne nege i brige o detetu još od njegovog rođenja, zbog čega se češće viđaju kod dece bez roditeljskog staranja. Na tom uzrastu se manifestuju u vidu povećanog nivoa anksioznosti, nesigurnosti i izraženih teškoća u socijalizaciji. Usled nedostatka pažnje, dete uči da problematičnim, izazovnim ponašanjem privlači pažnju odraslih i vršnjaka, biva odbačeno, te se povezuje sa sebi sličnima. Uopšteno, ukoliko se ne reaguje na vreme, problemi u ponašanju se od strane deteta usvajaju i ispoljavaju u vidu verbalne i/ili fizičke agresije, nepoštovanja naredbi i pravila, suprotstavljanja autoritetu, nesaradljivosti, destruktivnosti, laganja, manipulacije, krađe, zastrašivanja, surovosti prema ljudima i životinjama, kriminogenog ponašanja itd. Takvi oblici ponašanja dovode do poteškoća u porodičnom, socijalnom i školskom funkcionisanju.
Ali roditelji i pored svega ipak odlažu da se jave dečijem psihijatru
Već smo naveli da je jedan od glavnih razloga odlaganja javljanju dečijem psihijatru neprepoznavanje da dete ima problem. Naravno, niko ne očekuje od roditelja/staratelja da ima ’’mentalno zdravstvenu pismenost’’, smatra dr Stupar, te smo često svedoci da roditelji sa jednim detetom, sa detetom koje nije uključeno u vršnjačku grupu, ne prepoznaju ili znatno teže prepoznaju problem kod svog deteta dok roditelji sa više dece, ili sa detetom koje u kontaktu sa vršnjacima, zbog mogućnosti upoređivanja, lakše primete problem.
Iz tog razloga savetujemo da bilo kakva sumnja na odstupanja od normalnog razvoja, prisustva izmena i/ili upadljivih oblika ponašanja treba da budu alarm za obraćanje stručnjacima koji će Vašu zabrinutost bilo opovrgnuti ili podržati i pružiti adekvatnu pomoć.
Drugi razlog odlaganja javljanja dečijem psihijatru bio bi neadekvatna dostupnost dečjih i adolescentnih psihijatara, mada se poslednjih decenija povećava njihova dostupnost u Srbiji; većina većih bolničkih centara imaju zaposlenog dečjeg psihijatra, a postojanje Razvojnih centara u domima zdravlja i edukacija pedijatara bi trebalo da olakša prepoznavanje neurorazvojnih poremećaja još na ranom uzrastu.
Kao treći razlog je naravno neizostavna stigma (negativno obeležavanje osobe) kada su u pitanju mentalne bolesti. Često smo svedoci da će osobe pre potražiti pomoć vrača nego što će se obratiti stručnjaku. Neprihvatanje mentalnog problema deteta odlaže obraćanje psihijatru što ima za posledicu odlaganja primene ranih intervencija, a to potom dovodi i do težeg i neretko lošijeg ishoda lečenja, razvoja deteta, upozorava dr Stupar.
Ključni saveti za roditelje proistekli iz prakse Centra dr Nestorov:
- Kako je govorio profesor Bojanin, roditelji samo treba da budu „normalni“ pa će se i dete normalno ponašati. To se naravno odnosi na decu tipičnog razvoja koja uče imitacijom i identifikacijom. Ako u porodici postoji nasilje i dete će ga ispoljavati prema drugima i to se odnosi i na tipičnu decu i da decu sa neurorazvojnim odstupanjima i smetnjama u razvoju.
- Ako primetite da razvoj deteta odstupa u bilo kojoj oblasti javite se stručnjacima, pre svega pedijatru. Jasno recite svoju zabrinutost jer nekad pedijatri iz najbolje namere kažu da ima vremena i da se može sačekati sa dodatnim pregledima (kašnjenje u govoru, neobična igra…). Vreme se ne sme gubiti jer se 70% odstupanja kod nas otkriva tek u predškolskom uzrastu, a to je već kasno.
- Obratite se proverenim stručnjacima za savet i za pomoć. Danas, u vreme dostupnosti informacija to nije komplikovano.
- Dešava se da proces opservacije i raznih procena traje godinama, a tretman izostaje. Sa tretmanom treba započeti odmah i paralelno vršiti procene. Poslušajte savete logopeda, defektologa, reedukatora psihomotorike ako vam preporuče da dečiji psihijatar obavi pregled.
- Dete predškolskog uzrasta iako ima izazovno ponašanje mora da ide u vrtić isto kao i druga deca kako bi se socijalizovalo. Obezbediti da dete bude uključeno u sve aktivnosti. Prilagoditi rad detetu.
- Dete školskog uzrasta koje ima probleme u ponašanju koje su posledica smetnji u razvoju u školi treba da ima individualizovan pristup. Prilagoditi uslove i zahteve specifičnim potrebama deteta.
- U modifikovanju ponašanja deteta mogu pomoći intervencije zasnovane na dokazima i edukacija roditelja. Iako su moderni, nikakvi suplementi neće popraviti ponašanje deteta. Takođe, primena „modernih“ metoda koje nisu naučno dokazane dugoročno može dovesti do povećanja problema.
- Reedukacija psihomotorike u sklopu ostalih intervencija može veoma da pomogne u stabilizaciji emocija i ponašanja deteta.
- Smanjiti kod dece upotrebu mobilnih telefona i ekrana na najmanju moguću meru. Ako je moguće potpuno izbaciti ekrane i usmeravati dete na živu komunikaciju sa ljudima.
Na stručnom skupu u Zobnatici (Bačka Topola) posvećenom izazovnim ponašanjima dece sa smetnjama u razvoju koji je organizovalo Društvo defektologa Vojvodine, stručni rad na temu „Reedukacija psihomotorike i izazovna ponašanja dece sa smetnjama u razvoju“ izložili su doc.dr Violeta Nestorov i doc.dr Stevan Nestorov. Njihovo izlaganje je osnova za ovaj članak. Stručni skup je za prisutne defektologe bio vrlo koristan jer je program osmišljen transdisciplinarno. Naime, svoja izlaganja su imali dečiji psihijatar dr Nenad Rudić, dečiji psihijatar dr sci. med Dejan Stevanović, psiholog prof. dr Jelena Radosavljev Kirćanski, logoped prof.dr Vesela Milankov, logoped prof.dr Daniela Tamaš, defektolog prof.dr Sanela Slavković, psiholog prof. dr Ivan Jerković, pedijatar prof. dr Aleksandra Stojadinović, i drugi stručnjaci iz oblasti logopedije, defektologije, psihologije, pedijatrije i dečije psihijatrije. Član programskog odbora stručnog skupa dr Stevan Nestorov smatra da je veoma korisno što je ceo stručni skup tematski bio posvećen izazovnim ponašanjima kod dece sa smetnjama u razvoju. Zahvaljujemo se svim kolegama na saradnji a posebno koleginici Snežani Maravić, predsednici Društva defektologa Vojvodine.
Autorsko pravo © Centar za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov, 2024 www.centarzalogopediju.rs