Kad imaš čekić svaki problem ti izgleda kao ekser! Narodna izreka
Veoma je važno da se stručnjaci stalno stručno usavršavaju jer diploma više nije dovoljna za uspešan rad. Na žalost programi obrazovanja stručnjaka se sporo menjaju i teško se reformišu i to stvara probleme u praksi. Naime, nauka dolazi do novih saznanja koja bacaju novo svetlo na razumevanje teškoća u razvoju kod dece, što neminovno utiče i na izbor tretmana koji je zasnovan na naučnim dokazima. Zbog toga svaki stručnjak mora stalno da uči jer može doći u situaciju da nije svestan da pogrešno vrši procenu razvoja deteta i da samim tim pruža neadekvatnu podršku/tretman.
Dete, dijagnoza i tretman: u prostoru između dva klasifikaciona sistema (DSM-5 i ICD-11)
Centar za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov pored terapijskog rada sprovodi i delatnost obrazovanja i stručnog usavršavanja, naučno istraživački rad i različite projekte. To nam omogućava da svako dete i problem koji dete ima sagledamo na najkvalitetniji način, jer bez adekvatne dijagnoze nema ni adekvatnog tretmana. Na žalost, u praksi se stalno dešava da prava dijagnoza izostaje i zbog toga i tretman ide pogrešnim putem. Iako su naši članci prevashodno namenjeni roditeljima, cilj ovog članka je da velika naučna istraživanja i našu praksu približimo stručnoj javnosti tako što ćemo učiniti razumljivijim sve te statističke podatke koji su najčešće dosadni i suvoparni. Naime, kada razumemo sve te podatke dolazimo do problema pojedinačne dece čija dijagnoza, a samim tim i pravo na ostvarivanje adekvatne podrške i tretmana, često zavisi od arbitrarnih kriterijuma postojećih klasifikacionih sistema.
Dva velika klasifikaciona sistema, DSM-5 Američke asocijacije psihijatara i ICD-11 Svetske zdravstvene organizacije (SZO), prepoznaju posebnu kategoriju neurorazvojnih poremećaja koje karakterišu izrazite poteškoće u usvajanju akademskih (školskih) veština poput čitanja, pisanja ili aritmetike. Ova grupa poremećaja je u DSM-5 označena sintagmom „specifični poremećaj učenja“, dok se u ICD-11 koristi izraz „razvojni poremećaj učenja“.
Razvojni poremećaji učenja, označeni u ICD-11 šifrom 6A03, dalje se granaju na potkategorije:
-razvojni poremećaj učenja s oštećenjem čitanja (6A03.0),
-razvojni poremećaj učenja s oštećenjem pisanog izražavanja (6A03.1),
-razvojni poremećaj učenja s oštećenjem matematičkih sposobnosti (6A03.2) itd.
Razvojni poremećaj učenja s oštećenjem čitanja suštinski odgovara ranijim opisima razvojne disleksije. Dakle, reč je značajnim i upornim poteškoćama u usvajanju školskih veština povezanih sa čitanjem, kao što su tačnost čitanja reči, fluentnost čitanja i razumevanje pročitanog. Šta to znači da su poteškoće uporne, SZO ne definiše precizno. Ako potražimo dodatne informacije u DSM-5, tamo ćemo videti da je reč o poremećaju koji traje najmanje šest meseci uprkos obezbeđenom tretmanu, koji je usmeren na razrešavanje uočenih poteškoća. Nažalost, ovaj klasifikacioni sistem ostaje neodređen kada je u pitanju izbor tretmana zasnovanog na dokazima.
Pošto smo pokušali da odgovorimo na pitanje šta ovaj poremećaj čini upornim, pokušaćemo i da razrešimo dilemu koje odstupanje smatramo značajnim. Potrebno je prvo da znamo šta se očekuje. Konkretno dete možemo da uporedimo sa detetom istog uzrasta i obrazovnog nivoa i da pratimo za koliko poena je njegovo postignuće lošije u tačnosti i tečnosti čitanja, kao i u razumevanju pročitanog teksta. To sve pod uslovom da imamo nacionalne norme i standardizovane instrumente procene. Velike debate su vođenje oko toga koliko je loše čitanje dovoljno loše. Obično se postavlja granica od 1,5 standardne devijacije ispod proseka. Ako je, na primer, neki test kreiran tako da je aritmetička sredina 100, a standardna devijacija 15, to bi značilo da je prosečno postignuće 100 poena, a da bi učenik sa poteškoćama u čitanju trebalo da ima barem 22 poena manje.
Razvojni poremećaj učenja može da se kombinuje sa nekim drugim neurorazvojnim poremećajima, poput poremećaja komunikacije, ADHD-a ili motoričkih poremećaja. S druge strane dijagnoza se isključuje ako dete ima oštećenje vida ili sluha koje nije korigovano, neurološko oštećenje, intelektualnu ometenost, ako nije imalo prilike da se obrazuje ili ako ima ozbiljne psihološke poteškoće.
Potreba da se ovaj poremećaj jasno razlikuje u odnosu na intelektualnu ometenost potpuno je logična, ali određivanje granice intelektualne ometenosti može biti problem. Vratimo se na primer testa, ovoga puta testa inteligencije, sa aritmetičkom sredinom 100 i standardnom devijacijom 15. Za dijagnozu intelektualne ometenosti obično se očekuje odstupanje dve standardne devijacije od proseka. To bi značilo IQ 70. Pošto testovi imaju uračunatu grešku merenja, već sa IQ-om 75 može se sumnjati na intelektualnu ometenost. U zavisnosti od toga koliko se kruto razumeju ove granice neko dete može, ali i ne mora da upadne u kategoriju ispitanika s poremećajem čitanja.
Još je veći problem čuveni kriterijum diskrepance. Prema ovom kriterijumu, da bi se postavila dijagnoza potrebno je da postoji značajno odstupanje u sposobnosti čitanja u odnosu na očekivanja zasnovana na kognitivnim sposobnostima. Zamislite dete iz onog našeg testa koje ima 78 poena na testu čitanja i koeficijent inteligencije 85. Isključujemo intelektualnu ometenost, postignuća u čitanju su 1,5 standardnu devijaciju niža od proseka, ali su samo 7 poena (oko pola standardne devijacije) niža od postignuća ne testu inteligencije. Da li to dete ima poremećaj čitanja? Uprkos činjenici da ni opsežna naučna istraživanja, uključujući neuropsihološke i neuroimidžing studije, a ni svakodnevna praksa, ne podržavaju kriterijum diskrepance, SZO je ovaj kriterijum zadržala u ICD-11. Ovog kriterijuma više nema u DSM-5. Prema tome, odgovor na prethodno postavljeno pitanje bi bio: „Zavisi koga pitate“.
Pre nekoliko godina Di Folco i saradnici (Di Folco et al., 2020) su sproveli opsežnu analizu razvojne disleksije na uzorku od 25 000 učenika šestih razreda. Oni su paralelno primenjivali dijagnostičke kriterijume oba klasifikaciona sistema. Utvrđena je prevalencija od 6,6% dece s poremećajem čitanja prema DSM-5 i 3,5% dece s istim poremećajem, prema ICD-11. Drugim rečima, sva deca koja su dobila dijagnozu prema kriterijumima SZO, imala su potvrđenu dijagnozu i prema kriterijumima Američke psihijatrijske asocijacije. Problem je bio u tome što je zbog „liberalnih“ kriterijuma za dijagnozu, primenom DSM-5 registrovano skoro 800 učenika koje ICD-11 nije detektovao.
Ako izađemo iz okvira velikih brojeva i često suvoparne statistike, dolazimo do problema pojedinačnih učenika/dece čija dijagnoza, a samim tim i pravo na ostvarivanje adekvatne podrške i tretmana, često zavisi od arbitrarnih kriterijuma postojećih klasifikacionih sistema.
© Centar za logopediju i ranu intervenciju dr Nestorov, 2024
Dr Violeta Nestorov i autorski tim. Rad je nastao u okviru Erasmus+ projekta „DysAcademy- Akademija za specifične teškoće u učenju“ koji je finansiran od strane Evrpske unije.